Innleggelsesrapport v1.6

Meldingen inneholder opplysninger som er viktige for oppholdet.

Bruk av standarden

Tabellen under gir en overordnet oversikt over hvilke virksomhetstyper standarden er obligatorisk eller anbefalt for. For mer detaljer om obligatoriske målgrupper, se Forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger § 6 første ledd nr. 10.

Endringshistorikk

Dette dokumentet er oppdatert. Dette betyr at endringene som er gjort siden standarden ble fastsatt er innarbeidet i dokumentet. Endringene er beskrevet i tabellen under.

Det originale dokumentet er tilgjengelig fra Sarepta teknisk arkiv [1]. Her finnes også et eget dokument som viser endringene i mer detalj.

Innledning

Denne standarden inneholder krav som viser hvordan Standard for elektronisk kommunikasjon med pleie- og omsorgstjenesten v1.6 [2] skal benyttes når det foreligger behov for å sende meldingen Innleggelsesrapport.

1. Formål og bruksområde

Meldingen sendes fra pleie- og omsorgstjeneste ved innleggelse på sykehus, øyeblikkelig hjelp døgntilbud og andre relevante døgntilbud.

Meldingen skal sendes som svar på Melding om innlagt pasient, se Pasientlogistikkmeldinger v1.6 (HIS 1149:2014). Meldingen kan sendes uten å ha mottatt Melding om innlagt pasient når avsender vet hvor pasienten skal legges inn. Meldingen skal sendes så snart som mulig, og senest innen ett døgn etter innleggelsen.

2. Normative referanser

Følgende dokumenter er normativt referert i denne standarden. Disse er uunnværlige for anvendelsen av standarden.

[1] Direktoratet for e-helse, Sarepta teknisk arkiv

[2] Direktoratet for e-helse, Standard for elektronisk kommunikasjon med pleie- og omsorgstjenesten v1.6 (HIS 80704:2014).

[3] Direktoratet for e-helse, Bruk av kontaktopplysninger i basismeldinger dialogmelding og pleie- og omsorgsmeldinger (HIS 1174:2017).

3. Bruk av meldingen

Ved bruk av meldingen gjelder følgende:

Sendes fra

• Pleie- og omsorgstjeneste

Sendes til

• Sykehus
• Øyeblikkelig hjelp døgntilbud
• Andre relevante døgntilbud

Obligatorisk innhold

MERK: Kun relevante opplysninger skal sendes med

• Aktuell problemstilling/innleggelsesårsak
• Kliniske diagnoser
• Kritisk informasjon (cave, smitte m.m.)
• Legemiddelopplysninger
  • Bistand til legemiddelhåndtering
  • medisiner gitt i dag til pasienten
• Helseopplysninger (Sykepleiesammenfatning)
• Funksjonskartlegging
• Tjenester som pasienten mottar og hyppighet
• Praktiske opplysninger
  • Informasjon gitt til pasient og pårørende
  • Hjelpemidler/utstyr
  • Om pasienten bor alene
  • Planer inkludert behov for opplæring, oppfølging og kontrolltimer
• Navn og telefonnummer til ansvarlig enhet
• Kontaktinformasjon nærmeste pårørende
• Opplysninger om barn under 18 år

4. Tekniske krav

Denne standarden er en profil av HIS 80704:2014 [2] og gjelder meldingen Innleggelsesrapport. Kravene i HIS 80704:2014 gjelder med de begrensninger som følger av dette profildokumentet og tilhørende XML Schema.

4.1 Meldingstype

Følgende element i hodemeldingen skal benyttes for å identifisere meldingsinstansen Innleggelsesrapport:

• MsgHead/MsgInfo/Type skal alltid ha følgende kodeverdi fra kodeverk 8279: INNLEGGELSESRAPPORT Innleggelsesrapport, som gir følgende innhold i elementet:
  • MsgHead/MsgInfo/Type/@V = ”INNLEGGELSESRAPPORT”
  • MsgHead/MsgInfo/Type/@DN = ”Innleggelsesrapport”

4.2 XML-skjema

Hodemeldingens element MsgHead/Document/RefDoc/Content skal inneholde en instans av riktig XML-skjema med korrekt navnerom:

XML-skjema: Innleggelsesrapport-v1.6.xsd

Navnerom: http://www.kith.no/xmlstds/po/Innleggelsesrapport/2012-04-01

4.3 Bruk av XML-elementer

Alle dataelementer i Innleggelsesrapport er spesifisert i Standard for elektronisk samhandling med pleie- og omsorgssektoren v1.6 [2].

Bruk av noen klasser er spesifisert i dette kapittelet. Meldingen kan inneholde flere opplysninger enn de som er beskrevet under.

• Aktuell problemstilling/innleggelsårsak oppgis i klassen Journaltekst med overskriftskode fra kodeverk 9142 Medisinskfaglige opplysninger, og med følgende verdier:
  • ../Journaltekst/Overskriftskode/@V = ”AAI”
  • ../Journaltekst/Overskriftskode/@DN = ”Årsak til innleggelse”
  • ../Journaltekst/Notat
• Kliniske diagnoser oppgis i klassen Medisinsk diagnose fragment, med en forekomst per diagnosekode
• Kritisk informasjon oppgis med informasjonsgruppen som er strukturert under klassen Cave
• Legemiddelopplysninger skal oppgis strukturert slik de er spesifisert i HIS 80704:2014 [2]
• Bistand til legemiddeladministrasjon oppgis i klassen OpplysningerRelevantOppfolging
• Helseopplysninger (Sykepleiesammenfatning) oppgis i klassen Journaltekst med overskriftskode fra kodeverk 9141 Overskrifter for sykepleiedokumentasjon, og med følgende verdier:
  • ../Journaltekst/Overskriftskode/@V = ”8”
  • ../Journaltekst/Overskriftskode/@DN = ” Sykepleiesammenfatning”
  • ../Journaltekst/Notat
• Funksjonskartlegging oppgis med følgende klasser:
  • KartlagtFunksjon med en forekomst per kartlegging
  • Dato for når kartleggingen ble utført oppgis i dataelementet Merknad i klassen SamletVurderingFunksjonsniva
• Tjenester som pasienten mottar oppgis med en forekomst av klassen Eksisterende tjeneste per tjeneste som mottas. Her kan man oppgi Type tjeneste, startdato, utførende mv.
• Praktiske opplysninger oppgis i klassen Journaltekst med overskriftskode fra kodeverk 9141 Overskrifter for sykepleiedokumentasjon, og med følgende verdier:
  • ../Journaltekst/Overskriftskode/@V = ”14”
  • ../Journaltekst/Overskriftskode/@DN = ”Praktiske opplysninger”
  • ../Journaltekst/Notat
• Om pasienten bor alene oppgis i klassen TilleggsopplysningPasient i dataelementet BorAlene med verdien "true
• Navn og telefonnummer til ansvarlig enhet oppgis som beskrevet i Bruk av kontaktopplysninger i basismeldinger, dialogmelding og pleie- og omsorgsmeldinger (HITS 1174:2017) [3].
• Kontaktinformasjon til pårørende oppgis i klassen ParorendeForesatt
• Opplysninger om barn under 18 år oppgis med en forekomst av klassen ParorendeForesatt per barn. Ta med fødselsår i XML-elementet FodselsarMindrearigParorende, og opplysninger om barnet har behov for informasjon eller nødvendig oppfølging kan oppgis i merknadsfeltet

Teknisk dokumentasjon

Last ned tekniske filer og tilhørende dokumentasjon fra Sarepta teknisk arkiv.